烟台职工连续缴费6个月即可享受基本医保待遇

来源:YMG  2019-06-28 07:54:03
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  记者昨日从市医疗保障服务中心获悉,为了更好地保障职工就医,我市放宽了基本医疗保险待遇享受条件:新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇。

  职工参保险种、缴费基数和比例

  咋规定的?

  依据《社会保险法》等法律法规,中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以通过个人挂档的形式参加基本养老保险和职工基本医疗保险,保险费由个人承担。

  企业职工参加基本养老、基本医疗、失业、生育、工伤五个险种的社会保险,缴费基数为个人上年度月平均工资,低于当年最低基数的按最低基数缴纳,高于当年最高基数的按最高基数缴纳。目前,我市缴费比例为养老26%(单位,18%,个人8%)、医疗9%(单位7%,个人2%)、失业1%(单位0.7%,个人0.3%)、生育1%(单位缴纳)、工伤(由单位缴纳,标准费率为:一类0.24%、二类0.48%、三类0.84%、四类1.08%、五类1.32%、六类1.56%、七类1.92%、八类2.28%)。

  那么,城镇个体工商户和灵活就业人员缴纳社会保险费的险种、缴费基数和比例是怎么规定的?根据规定,无雇工的城镇个体工商户和灵活就业人员可以缴纳基本养老、基本医疗两个险种。缴费基数按上年度山东省在岗职工平均工资的60%至100%由个人自主确定,缴费比例为基本养老20%、基本医疗5.6%;有雇工的个体工商户参保险种、缴费基数、缴费比例与企业相同(其中基本养老单位12%,个人8%)。

  参保职工基本医疗保险的人员,其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男不满25年、女不满20年的退休后不享受基本医疗保险待遇和大额救助;本人自愿,可在退休时按本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险,补缴的年限不计发个人账户金。

  连续缴费6个月即可享受医保待遇

  为了更好保障职工就医,我市放宽了基本医疗保险待遇享受条件:新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;连续缴费不满6个月的,不享受基本医疗保险待遇。中断缴费不满一年的,重新参保缴费后按规定享受待遇。中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。

  根据目前的政策,参保职工连续缴纳6个月后,发生符合医保报销政策的医疗费用可以按正常的比例进行报销。不再执行缴费不满1年,按正常比例的一半进行报销的政策,提高了医保待遇,切实为参保职工减负。但如果没有连续缴纳,而是间断缴费,累计满6个月,是不能享受医保待遇的。不管是单位缴费还是灵活就业人员缴纳费用,都必须连续缴纳6个月。

  为配合“分级诊疗”制度推进,我市职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准调整为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院800元。这有助于合理配置医疗资源,实现医疗服务均等化,构建有序就诊秩序,让老百姓少花钱,少跑冤枉路

  最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的最高数额。根据规定,我市在一个医疗年度内,统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。一个医疗年度统筹基金的最高支付限额为25万元。

  职工医保待遇有哪些?

  在职职工在一个医疗年度(自然年度)内,因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用),在起付标准以上的部分,根据医院级别实行分段累进制报销:一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院,起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院,起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院800元,恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放化、化疗发生的医疗的医疗费,只扣一次起付线。

  同时,参保职工可享受慢性病门诊保障待遇,职工门诊慢性病含甲类16种和乙类55种。甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点。乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病起付线标准:300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付线标准以上部分按80%支付,一个医疗年度(或有效期)内不能超过慢性病最高支付限额。参保人员可同时认定两种乙类慢性病,并按最先认定的双病种管理,每个病种单独计算起付线。在一个医疗年度内,统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高可支付限额为25万元。

  一个医疗年度内,参保职工发生的政策范围内医疗费用,先由基本医疗保险统筹基金支付,超出统筹基金最高支付限额25万元后,再由大额救助金按90%支付,最高支付限额为40万元。另外,针对未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险保障范围。目前,职工大病保险起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿,一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。一个医疗年度内,统筹基金、大额救助金和职工大病保险可累计为参保职工报销医疗费用85万元。(YMG记者 夏丹 通讯员 曹珊珊)

[ 责任编辑: 王大鹏 ]
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